Lid worden

Inschrijfformulier

Dank u wel voor uw aanmelding als lid van BorstkankerVereniging Nederland!
Na ontvangst van dit inschrijfformulier, sturen wij u zo spoedig mogelijk een e-mail met aanvullende vragen en informatie toe.

Word je na 1 oktober lid dan betaal je geen lidmaatschap over dit jaar. Het lidmaatschap voor 2010 bedraagt 29 euro.

Geslacht *

	Vrouw
	Man

Voornaam *

Achternaam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Opmerking

Antispam vraag

Om spam te voorkomen vragen wij u het volgende:
Typ het getal vier in cijfers:

Zelfonderzoek

Belangrijk is dat u uw lichaam kent, dat geldt voor iedereen. Alleen dan bent u in staat om veranderingen op te merken.

Monitor Borstkankerzorg: goede informatie helpt